Spinal stenoz, omurga kanalındaki omurilik ve sinirlere baskı oluşturacak şekilde omurilik kanalının daralmasıdır. Bel omurgasınıdaki kanal daralırsa lomber (bel) spinal stenoz adı verilir, daralma boyunda ya da sırtta olursa servikal spinal stenoz ve dorsal spinal stenoz adını alır.
Spinal stenoz genellikle bir yaşlılık hastalığıdır. Bu durumun ortaya çıkmasının önlenmesi genellikle mümkün değildir, bazı insanlarda kanal doğuştan biraz daha dardır, yaşlanmayla ortaya çıkan dejeneratif değişiklikler kanalı daha da daraltır.
Spinal stenoz omurilik darlığı
Spinal Anatomi
Omurilik kanalı, beynin tabanından sakruma (sağrı kemiği) kadar uzanan dar, silindirik bir alandır. Omurilik ve omurilikten çıkan sinirleri taşır ve omurganın her bir tarafında çok sayıda çıkış kanalı vardır, ortadaki kanala merkezi spinal kanal ya da omurilik kanalı, sinirlerin çıktığı yan kanallara ise omurlar arası açıklık ya da sinir kanalı adı verilir.
Bu dar ve uzun kanal, onu daha da daraltan her şeyden etkilenebilir ve bazı vakalarda kanaldaki darlık omuriliğin ve sinirlerin sıkışmasına sebep olur.
Stenoz
Stenoz, daralma anlamına gelir. Bazı insanlar, doğuştan darlık olarak adlandırılan doğal olarak dar bir omurga kanalına sahiptir. Bu da spinal stenozun yaşlandıkça sorun oluşturma ihtimalini artırabilir. Kanal çevresindeki omurgaya ait yapılarda meydana gelen değişiklikler yavaş yavaş kanalı daraltarak omurilik ve sinirleri sıkıştırır.
Akut disk hernisi (bel ve boyun fıtıkları) zaten daralmış bir kanal alanını daha da daralttığı için stenoz (daralma) ilerleyici olabilir veya daha çabuk ortaya çıkabilir. Stenoz, omurganın akut bir yaralanmasının sinir hasarına yol açması ihtimalini arttırır. Spinal stenoz için en yaygın alanlar servikal omurga ve bel omurgasındadır.
Spinal Stenozda Meydana Gelen Değişiklikler
Aşırı kullanım, yanlış kullanım ve/veya yaşlanma ile omurgayı oluşturan yapılar, kemikler, diskler, eklemler ve sinirler değişebilir, omurgada yozlaşmalar ve yıpranmalar olur. Bu tablo spondiloz olarak bilinir. Bu değişikliklerden bazıları kanalı daraltmaya başlayabilir ve bunun nedenleri genellikle:
Faset eklem hipertrofisi veya faset eklem artropatisi. Spinal sütunun her iki tarafındaki küçük, düz eklemlerdir, osteoartritli diğer eklemlere benzer bir şekilde, artritik değişiklikler olur ve eklem yüzeyleri genişler, kabalaşır, osteofit denilen kemiksi çıkıntılar ve yeni kemik oluşumları olur.
- Ligamentum flavum hipertrofisi, Bu büyük bağ, omurganın arka kısımlarını birbirine bağlar. Yaşlanma ile diskin sıvı içeriği azalır, disk aralığı daralırken, ligamentlerde kıvrımlaşır, kalınlaşır ve kısmen kireçlenerek sertleşir. Bu durumda kanalı daraltır.
- Arka uzun ligament de yukarıdakine benzer şekilde etkilenebilir, kıvrımlaşır, kalınlaşır.
- Omurga kemiklerinin gövdesinden kemik mahmuzları (çıkıntı=osteofit) gelişebilir ve yakınlardaki yapıları etkileyebilir. Bu kemik çıkıntıları eklemleri sertleştirir, omurga esnekliğini azaltır, kanalları daraltır.
- Omurlararası disklerdeki taşmalar fıtıklaşmalar kanalları daraltabilir.
Spinal Stenoz Çeşitleri
Stenoz teşhisinin doğru yapılması önemlidir, çünkü tedavi ve cerrahi seçenekler kısmen buna bağlıdır.
Üç çeşit stenozdan bahsedilebilir
- Merkezi Kanal Stenozu. Omurların ortasında bulunan boşlukların birleşmesiyle meydana gelen omurilik kanalının etrafında meydana gelen değişikliklerle bu kanalın daralmasına merkezi spinal kanal darlığı ya da kısaca spinal stenoz adı verilir. Bu durumda, kalçada, uylukta, baldırda, bacakta veya ayakta ağrı verir. Ayrıca yürüme sırasında her iki bacakta ağrı ile seyreden, ağrıdan dolayı hastanın oturup dinlenmek zorunda kaldığı nörojenik klaudikasyon olabilir. Sadece disk problemleri nadiren normal genişlikte kanalı olan bir kişide sorunlara sebep olur, ancak doğuştan dar kanalı olan birisinde disklerdeki taşmalar şikayetlere sebep olabilir.
- Lateral Reses (girinti) Stenozu. Merkezi kanalın yan kısımlarında, omurilikten çıkan sinir köklerinin bulunduğu kanalın daralmasıdır. Sinir kökünün sıkışması; sinir kök ağrısı (siyatik, bacakta şiddetli ağrı), kuvvet kaybı ve uyuşukluk ortaya çıkarabilir. Bu yaygın olarak siyatik nevralji, siyatalji olarak bilinir ve lateral girinti darlığı siyataljilerin ikinci en sık görülen sebebidir. Gençlerde disk hernileri (bel fıtıkları) en yaygın siyatik sebebidir. İleri yaşlarda ise lateral kanal stenozu daha sık görülür.
- Foraminal Stenoz, omurilikten ayrılan sinirlerin geçtiği kanalın daralmasıdır.
Spinal Stenozun Belirtileri ve Şikâyetler
Spinal darlığı olan bundan dolayı, doktora gidenlerin çoğu, uzun süreli ağrıdan şikâyetçidir. Semptomlar daha şiddetli ise bacaklarda his kaybı ve kas zayıflığı olabilir.
- Boyun. Servikal miyelopati tablosu vardır. Alt ekstremite (bacaklar) de spastite, reflekslerde canlanma, mesane ve barsak sorunlaru, kollarda ağrı, kuvvet kaybı ve uyuşmalar vardır. Bu hastaların çoğu yıllardır boyun ağrıları çeken, bu nedenle bir çok tedavi görmüş belki ameliyat olmuş hastalardır.
- Torasik omurga. Bu bölgeden stenoz nadirdir, ancak görülürse, buradaki dar omurga kanalı, omuriliği etkiler ve miyelopati tablosu oluşturur. Bu durmda kuşak tarzında ağrının yanında vücudun alt tarafında spastisite, yürüme güçlüğü, mesane va barsak sorunları olur.
- Bel. En sık görülen semptomlar bel ağrısı ve radikülopatidir (siyatik benzeri bacak ağrısı). Bacak zayıflığı ve uyuşukluk daha ciddi durumlarda ortaya çıkabilir. Nörolojik klaudikasyon görülebilir. Merdiven ve yokuş inerken şikâyetler artar, oturmak ve öne eğilmek şikâyetleri azaltır.
- Tümörler ve enfeksiyonlar spinal kanalda da yer kaplayacağı için spinal stenoz semptomlarını taklit edebilir.
Lomber stenoz
Lomber kanal darlığında, dejeneratif değişiklikler spinal kanaldaki içinde omurilik ve sinirlerin bulunduğu boşluğu daraltır. Çok seviyeli disk yozlaşmaları kanalın daralmasına sebp olabilir. Omurga kemikleri, disk alanı kaybından dolayı daha az stabildir (sağlamlığı ve bütünlüğü azalır), omurilik kanal çapı azalır, omurların düzgün dizilimleri bozulur, öne, arkaya ve yana kaymalar olur. Buna dejeneratif spondilolistezis denir ve sıklıkla kendi içinde semptom vermez.
Lomber darlığı olan hastalar tipik olarak daha kötü duruşa sahiptirler, kötü yürürler ve buna karşılık rahat oturabilirler. Oturma, omurilik kanalını bir miktar genişletir, böylece sinirler üzerindeki baskı rahatlar. Yürüme bozukluğu, ağrı ve uyuşma; kanal darlığı nedeniyle omuriliğe kanın zayıf gitmesine bağlanmaktadır. Bu nörojenik klaudikasyon veya NC olarak bilinir.
Nörojenik Klaudication (NK)
Nörojenik klaudikasyonda, spinal stenozu olan bir kişiler yürürken bacak sinirleri yeterli miktarda kan alamaz. Bu da, bacaklarda; ağrı, güçsüzlük ve his kaybıyla sonuçlanır. NK, merdiven inmek, yokuş aşağı yürümek (bel geriye doğru kaykıldığından) ve geriye yaslanmakla daha kötü olur. Duvara yaslanmak, uzanmak, oturmak, çömelmek ve öne doğru eğilmek ağrının şiddetini azaltır veya tamamen ortadan kaldırır.
Normal sağlıklı kişilerde belin geriye kaykıltılması spinal kanalın alanını % 9 azaltır, ancak daralmış kanallarda bu azalma % 67’ye kadar çıkabilir. Kanal ne kadar dar olursa, geriye doğru kaykılmanın yani bel ekstansiyonunun kanal çapındaki daralmaya etkisi o kadar fazladır. Hastalar tipik olarak biraz yürüdükten sonra bir yere oturur veya öne doğru eğilir. Bacak şikâyetleri, kanal darlığı olan kişilerin yaklaşık %90’unu etkiler ve hastalar genellikle karıncalanma ve uyuşukluktan şikâyet ederler.
NK’u vasküler (damarsal) klaudikasyondan ayırmak önemlidir; burada kan dolaşımı eksikliği, kan damarlarındaki hastalığa bağlıdır ve sinir sıkışmasına bağlı değildir. Bu iki durum, yaşlılarda yaygın olduğu için birlikte de ortaya çıkabilirler. Vasküler klaudikasyonu olan insanlar, bacak kaslarına daha fazla kan gerektiren bir aktivitede daha kötüdürler ancak omurganın hangi pozisyonda olduğu önemli değildir. Bu yüzden NK’de sıkıntı yaşamayan bir sorun olabilir.
Bu iki tür kaludikasyonun sebepleri farklı olduğundan tedavisi de farklıdır, bu nedenle iki farklı hastalığın doğru teşhisi çok önemlidir.
Spinal Stenoz Görülme Sıklığı Nedir?
1000 kişiden yaklaşık biri spinal stenozla doktora gitmektedir ve 50 yaşın üzerindeki her 1000 kişiden beşinde spinal kanal darlığı vardır. Omurgaya yönelik bir cerrahi müdahele geçiren 65 yaş üstü insanlarda spinal stenoz önde gelen ve sık konulan hastalık tanısıdır. Bunların yaklaşık % 8-11’i siyatik benzeri bacak ağrısına sebep lateral kanal darlığı (yan kanal darlığı) vardır. 60 yaşın üzerindeki insanların çoğunda bir miktar kanar darlığı vardır, ancak az bir oranında stenoz başa çıkılması güç ağrıya sebep olur.
Spinal Stenozun Prognozu
Spinal stenozu olan bir çok insanda hafif ve orta şiddetli semptomlar vardır, ancak bazı hastalarda semptomlar çok ağırdır. Kas gücü kaybı ve uzun süreli ağrı, lomber veya servikal stenozdan kaynaklanabilir.
Omurgadaki bir spinal segmentin ciddi dejenerasyonuna bağlı anormal hareket, omurilikteki sıkışma nedeniyle fonksiyon kaybına neden olabilir.
Bel kanal darlığı olan birçok kişide ağrı ve fonksiyonel kayıp olmaz. Mevcut şikayetler hastanın günlük yaşam aktivitelerine engel olmaz. Bir çalışma, orta derecede darlığı olan hastaların % 70’inin şikayetlerin dört yıl boyunca değişmediğini, %15’inin daha iyi ve % 15’inin daha kötü olduğunu göstermiştir. Bu hastaların yaklaşık üçte birinde az veya çok uzun süreli yürüme güçlüğü vardı.
Spinal Stenoz Tedavisi
Şiddetli ağrı, miyelopati, klaudikasyon ve sinir fonksiyon kaybı olan kişiler spinal dekompresyon veya laminektomi için uygundur. Bazı durumlarda, tartışmalı olmasına rağmen, lomber veya servikal füzyon (omurganın kaynaştırılması) önerilmektedir. Konservatif tedavi fizyoterapi, braysler takılması (korseler), postural eğitim ve ilaçları içerir. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada; orta şiddette stenozu olan hastalarda tedavi olarak, fizyoterapi ile cerrahi arasında iki yıl sonra çok az fark vardır. Hasta eğitimi çok önemlidir, spinal kanalın çapını daha da azalttığı için hastalara sırtın uzamasını (geriye yaslanmayı) ve yokuş aşağı inmesi, merdiven inmesi kısıtlanmalıdır.
Aerobik kapasiteyi artırma, güçlendirme egzersizleri ve esnekliği içeren fizyoterapist rehberli bir egzersiz programı denenmeye değer.
Spinal Stenoz Cerrahisi
Belirtiler ve semptomlar spinal stenozu gösteriyorsa ve MR ve tomografi görüntülemeleri bunu doğruluyorsa, cerrahi tedavi bir seçenektir. Bir spinal cerrahın tedavi etmeyi hedefleyeceği semptomlar;
- Şiddetli bacak ağrısı (radikülopati)
- Servikal myelopati (özellikle kollarda kas gücü kaybı ve bacaklarda spastisite)
- Nörojenik klaudikasyon (yürürken bacak ağrılarından dolayı durmak zorunda kalmak)
- Genel olarak şiddetli ağrı
Kimlerin iyi olacağını tahmin etmek zordur. Omurga röntgenlerinde çok ciddi dejeneratif değişiklikler olan kişilere ameliyat gerekmeyebilir veya ameliyat bir mecburiyet olabilir. Ciddi lomber stenozlu kişilerde ameliyat kararı oldukça kolaydır. Orta derecede darlıkta bile, ameliyattan sonra bazı fonksiyonel iyileşmeler olabilir. Dejeneratif değişikliklerden dolayı bir veya daha fazla spinal seviyenin füzyonu tartışmalıdır.
Stenoz ameliyatı için hastanede spinal kalma süresi iki ila beş gün civarındadır; hastalar ideal olarak ameliyattan sonra da devam edebilecekleri bir fizyoterapi programına dahil edilmelidir. Fonksiyonel yeteneği mümkün olduğunca geri kazanmak için fiziksel olarak aktif olmak esas amaçtır.
Lomber ve servikal (boyun) ağrısı, torasik ağrı şikâyetlerinden çok daha yaygındır.
